Гематосальпинкс

Гематосальпинкс — это патологическое состояние, при котором в просвете маточной трубы скапливается кровь. Основное проявление заболевания — тянущие боли в нижней части живота и поясничной области. Болевые ощущения имеют разную интенсивность, в наибольшей степени присутствуют на стороне поражения, могут периодически стихать и появляться снова. Для диагностики применяются лабораторные анализы, клиническое обследование, абдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Наиболее информативным методом исследования является диагностическая лапароскопия. Гематосальпинкс лечится хирургически с последующим применением лекарственной и физиотерапии.

Общие сведения

Гематосальпинкс (haemato — кровь, salpinx — маточная труба) рассматривается как осложнение основного заболевания. Чаще всего он бывает приобретённым (при внематочной беременности), но встречаются и врождённые формы, связанные с пороками развития половой системы (4-7%). В последнем случае патология диагностируется у девочек-подростков с приходом менструаций (в 11-13 лет). В практической гинекологии уделяется большое внимание диагностике, лечению и профилактике развития гематосальпинкса, так как от этого напрямую зависит репродуктивная функция женщины.

Гематосальпинкс

Причины гематосальпинкса

При скоплении содержимого в фаллопиевой трубе её абдоминальный конец склеивается, и кровь начинает растягивать трубные стенки. Постепенно образуется опухоль: сначала эластичная и подвижная (жидкость), затем — бугристая и извилистая за счёт организации тромбов и сгустков. Выделяют следующие причины гематосальпинкса:

• Прервавшаяся трубная беременность. При самопроизвольном аборте тубарный просвет закрывается кровяными сгустками, которые образуют гематосальпинкс. Обычно кровотечение не останавливается или останавливается на время. Поэтому мышечные стенки постепенно растягиваются, что может привести к разрыву трубы.
• Врождённые аномалии развития. Это отсутствие естественных каналов (атрезия) маточного конца трубы, влагалища или девственной плевы. С началом месячных кровь постепенно накапливается во внутренних половых органах и переполняет влагалище, матку, а затем начинает заполнять и растягивать маточные трубы.
• Перекрут придатков. Чаще происходит при воспалительной патологии труб, но может случаться и в здоровом состоянии. В основном перекрут придатков возникает у молодых женщин во время резких движений тела, выполнения упражнений, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Трубы пережимаются, сосуды оболочек травмируются, полость начинает заполняться кровью.
• Эндометриоз. Поражение труб при эндометриозе встречается менее чем в 10% случаев и обычно сочетается с эндометриозом тела матки. Очаги эндометриоидной ткани прикрепляются и разрастаются в трубной стенке, продуцируя геморрагическое содержимое и образуя гематосальпинкс.

Патогенез

В основе гематосальпинкса лежит накопление геморрагического содержимого (крови) в маточной трубе. Процесс может быть одно- или двухсторонним. Кровь поступает из матки или из патологически изменённых сосудов слизистой. Ворсинки, расположенные на брюшном конце трубы, пропитываются кровью, затем склеиваются нитями фибрина. Запаянная труба представляет собой замкнутую полость, в которой скапливается кровь. Постепенно жидкость организуется в сгустки, а затем в бугристую кровяную опухоль.

Симптомы гематосальпинкса

Клиническая картина складывается из симптомов кровотечения и клиники «острого живота». Когда ворсины хориона при трубной беременности прорастают в стенку, она разрывается, и на первый план выходят признаки острой хирургической патологии: резкая боль внизу живота (острая или приступообразная), рефлекторная рвота, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря. Пациентки принимают вынужденное сидячее положение, выражение лица страдальческое, с заострёнными чертами. Такая же клиника характерна для перекрута придатков.

В дальнейшем присоединяются симптомы нарастающего внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот. Зрачки больной расширены от испуга, дыхание поверхностное и прерывистое. Появляется боль в плече и лопатке со стороны поражения, обусловленная раздражением кровью грудобрюшного нерва.

Температура тела остаётся нормальной или даже пониженной. Через несколько часов может появиться лихорадка, обусловленная всасыванием продуктов разрушения эритроцитов в брюшной полости. Из половых путей наблюдаются скудные тёмные или шоколадные кровянистые выделения.

Клиника гематосальпинкса вследствие пороков развития отличается. Проявления нарастают постепенно, процесс затягивается на годы. Жалобы впервые возникают с началом менструаций, когда кровь, не имея выхода наружу, начинает скапливаться внутри полового тракта.

Чем ниже уровень атрезии, тем дольше происходит накопление крови. В результате может образоваться кровяная опухоль огромного размера. Интенсивность болевых ощущений увеличивается с каждыми последующими месячными, не купируется обезболивающими. В дальнейшем боли сохраняются и в межменструальном периоде.

Осложнения

Гематосальпинкс вследствие прервавшейся трубной беременности обычно развивается на 4-6-й неделе гестации. Из-за перерастяжения стенок кровью и прорастания ворсинами хориона гематосальпинкс осложняется трубным разрывом и массивным внутрибрюшным кровотечением.

При наличии воспалительных изменений в тубарной стенке, гематосальпинкс может инфицироваться и нагнаиваться, при разрыве в таком случае развивается гнойный перитонит. При пороках развития кровь накапливается постепенно, яичник и труба спаиваются в неразделимый опухолевый конгломерат — тубоовариальную опухоль — с полной утратой своих функций.

Диагностика

При подозрении на гематосальпинкс пациентку осматривает акушер-гинеколог, хирург. В условиях стационара проводят лабораторное, физикальное и инструментальное обследование:

• Лабораторные анализы. В анализах крови (общий анализ, биохимия, коагулограмма) обращают внимание на признаки кровопотери и показатели свёртываемости. В случае предполагаемой беременности сдаётся анализ на бета-ХГЧ.
• Гинекологическое исследование. Осмотр на кресле следует проводить очень осторожно, чтобы не вызвать разрыв перерастянутой кровью маточной трубы. Во время двуручного исследования пальпируется бугристое, болезненное образование, яичник отдельно не определяется. При атрезии девственной плевы или нижней трети влагалища визуально определяется синюшность слизистых, выпячивание гимена из половой щели, а при ректальном исследовании — растянутое влагалище тугоэластической консистенции.
• Комбинированное УЗИ матки и придатков. При сонографии визуализируются расширенные маточные трубы, заполненные неоднородным содержимым (кровь, гной), множественные спайки и перегородки, может возникать сладж-феномен — смещаемые датчиком конгломераты, состоящие из форменных элементов. В прямокишечно-маточном углублении часто определяется жидкость.
• Диагностическая лапароскопия. «Золотым стандартом» диагностики гематосальпинкса является лапароскопия. При наличии симптомов острого живота точную дифференциальную диагностику можно провести только во время операции.

Лечение гематосальпинкса

Хирургическое лечение

Гематосальпинкс чаще всего проявляется как неотложное хирургическое состояние, поэтому лечение начинается с удаления поражённой маточной трубы (сальпингэктомии) или тубоовариального образования при невозможности выделить яичник, санации брюшной полости при разрыве образования. Предпочтительный доступ — лапароскопический.

Трубная пункция с удалением содержимого не рекомендуется. Во-первых, кровяная опухоль не всегда состоит из жидкого содержимого. Во-вторых, тубарные стенки истончаются, атрофируются, при эвакуации крови может произойти разрыв. При атрезии нижних отделов полового тракта после удаления трубы производится осторожная аспирация содержимого из влагалища с последующей реканализацией.

Реабилитация

В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная (НПВС, дексаметазон) и ферментная рассасывающая (гиалуронидаза) терапия. Эффективны физиотерапевтические методы:

• электротерапия постоянными и импульсными токами — оказывает обезболивающий эффект, стимулирует кровообращение;
• ультразвуковая терапия — активирует работу яичников, обладает рассасывающим эффектом;
• аппликации озокерита и парафина — ускоряют регенеративные процессы;
• грязелечение — стимулирует метаболизм, повышает местный иммунитет.

Прогноз и профилактика

При вовремя проведённом хирургическом лечении прогноз для жизни благоприятный. Сальпингэктомия увеличивает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий, что способствует наступлению желанной беременности.

Чтобы предупредить развитие гематосальпинкса необходимо тщательно лечить воспалительные заболевания органов малого таза; соблюдать личную и интимную гигиену; регулярно проходить профилактические осмотры. Не позднее 3-х лет девочка должна быть осмотрена детским гинекологом для обследования на предмет пороков развития.

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная (гравидарная) гематома — это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца — хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

Виды

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

• механическое воздействие на матку (травмы, ушибы);
• гормональные нарушения (недостаток прогестерона);
• генетические аномалии плодного яйца (грубые пороки развития);
• стрессы;
• тяжелая физическая нагрузка;
• воспалительные и опухолевые заболевания матки (эндометрит, эндометриоз, миома);
• инфекции, передающиеся половым путем;
• профессиональные вредности (шум, вибрация, излучение);
• ранние и поздние токсикозы;
• резкие скачки артериального давления;
• инфантилизм и аномалии половых органов;
• употребление алкоголя и наркотиков, курение;
• системные заболевания (системная красная волчанка, коллагенозы и прочие);
• хронические соматические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и другие);
• заболевания свертывающей системы крови;
• нарушенная экология.

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Диагностика

Основным диагностическим методом ретрохориальной гематомы является УЗИ матки и плодного яйца.

При проведении этой процедуры обнаруживаются следующие признаки:

• локальное утолщение маточной стенки, что свидетельствует о повышении маточного тонуса (возможен кратковременный гипертонус при проведении УЗИ с вагинальным датчиком, в таком случае необходимо повторить УЗИ трансабдоминальным датчиком, то есть через переднюю брюшную стенку. Сохраняющийся мышечный тонус свидетельствует об угрозе прерывания беременности);
• изменение формы плодного яйца вследствие давления на него утолщенного участка миометрия (плодное яйцо приобретает ладьевидную или каплевидную форму);
• обнаружение ретрохориальной гематомы, уточнение ее размеров, места локализации и увеличения или уменьшения при повторном обследовании.

Кроме того, необходимы следующие лабораторные анализы:

• общие анализы крови и мочи;
• кровь на свертываемость (тромбоциты, время кровотечения, фибриноген, протромбин и прочие факторы);
• влагалищный мазок на флору;
• биохимический анализ крови;
• обследование на заболевания, передающиеся половым путем;
• исследование гормонов (по показаниям);
• КТГ и доплерометрия плода на поздних сроках беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение женщин с ретрохориальной гематомой ведет акушер-гинеколог.

Терапевтические мероприятия продолжаются весь период угрозы прерывания беременности (около месяца), а также повторяются в опасные сроки (12-14, 20-24, 28-32, 36-38 недель).

В первую очередь, для расслабления мышечного тонуса матки и купирования признаков угрозы прерывания беременности, назначается постельный режим, с приподнятыми ногами, что позволяет нормализовать кровообращение в матке и опорожнить гематому при условии ее локализации в дне матки.

Запрещается:

• половая жизнь;
• подъем тяжестей;
• физическая нагрузка.

С этой и не только целью врач предложит пациентке госпитализацию.

Беременной женщине рекомендуется скорректировать диету: исключить продукты, вызывающие газообразование (бобовые, капусту), закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, кофе, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и усугубляет угрозу прерывания, увеличивая размеры гематомы.

Обязательно соблюдать психоэмоциональный покой, для этого назначаются седативные средства:

• настойка пустырника, валерианы или пиона;
• новопассит.

Для расслабления маточного тонуса, применяются спазмолитики:

• папаверин;
• но-шпа;
• магне-В6.

На ранних сроках врач прописывает гормональные препараты и индивидуально (!) подбирает необходимую дозировку и сроки приема:

• утрожестан;
• дюфастон.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока назначают:

• витамин Е;
• фолиевую кислоту;
• курантил, актовегин (строго по назначению врача);

С целью остановки или профилактики кровотечения в месте локализации гематомы применяются кровоостанавливающие средства:

• дицинон;
• аскорутин;
• викасол.

Последствия и прогноз

Ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются размеры гематомы около 60см3, или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Возможные последствия (в порядке уменьшения вероятности):

• самопроизвольный аборт;
• замершая беременность (несостоявшийся выкидыш);
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые исследования при беременности

• Мазки при беременности
• Анализы при беременности по триместрам
• УЗИ при беременности
• Общий анализ мочи при беременности
• Коагулограмма
• Установка пессария
• Глюкозотолерантный тест
• Гомоцистеин при беременности
• Амниоцентез
• Анестезия в родах
• КТГ плода (кардиотокография)
• Кордоцентез
• Эпидуральная анестезия в родах

Акушерская гематома таза

Рубрика МКБ-10: O71.7

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O71 Другие акушерские травмы

Определение и общие сведения[править]

Большинство гематом в малом тазу развивается в результате повреждения или разрыва кровеносного сосуда без нарушения целости окружающих тканей. В связи со значительным увеличением эластичности тканей и наличием в малом тазу больших сообщающихся полостей высока вероятность возникновения гематомы после повреждения сосуда. Риск развития гематомы повышается при коагулопатиях.

Классификация

Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке.

По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. Обычно гематома образуется после рождения плода, реже — в периоде изгнания.

Этиология и патогенез

Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.). Сосуды малого таза могут повредить предлежащая часть плода, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов

Клинические проявления

Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов. При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия. Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску. Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть настолько сильным, что появляются симптомы гипотонии и анемии. В некоторых случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой крови и сгустков.

Акушерская гематома таза: Диагностика

Диагностика поверхностных гематом (в области наружных половых органов и клетчатки вокруг нижних отделов влагалища) не вызывает сложностей при осмотре наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.

При образовании больших гематом необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости.

При гипотензии без признаков наружного кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

Акушерская гематома таза: Лечение

Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших ее размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота + рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5-7 дней назначают антибиотики.

Хирургическое лечение

При нарастании гематомы показано оперативное лечение: вскрытие и лигирование кровоточащего сосуда. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, давящую повязку.

Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии.

а) Условия для проведения операции.

Гематомы мягких тканей родовых путей вскрывают и опорожняют в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента врача, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

б) Подготовка к операции.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика. Ввиду высокого риска гипотонии вследствие кровопотери, следует установить инфузионную систему и проводить заместительную терапию.

в) Методы обезболивания:

— эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);

— внутривенный наркоз.

г) Техника операции.

Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей ее поверхности, с учетом анатомии тканей, чтобы после зашивания раны восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд.

Особенности ведения послеоперационного периода

Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5-7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии. Местное лечение заключается в обработке шва.

Профилактика

Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза. Меры профилактики:

— своевременное рассечение промежности;

— бережное ведение родов;

— осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев);

— тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

Информация для пациентки

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, лечение анемии, соблюдать половой покой в течение 6-8 недель.